Laparoskopia

jako metoda diagnostyczna jest znana i stosowana od lat 60 ub. w. Wraz z postępem technologicznym w innych dziedzinach, rozszerzył się zakres jej stosowania. Rozwój endoskopii oraz światłowodowej transmisji obrazu i danych umożliwił wykonywanie tą metodą zabiegów operacyjnych. Początkowo było to usuwanie pęcherzyków żółciowych i naprawa przepuklin pachwinowych. Niewątpliwe zalety jakie niesie z sobą zdecydowanie mniejszy uraz operacyjny w porównaniu z tzw. klasyczną chirurgią, a co za tym idzie szybki powrót do zdrowia, zdecydowanie krótszy pobyt w szpitalu, krótsza rekonwalescencja, możliwość wczesnego żywienia po operacji, szybszy powrót do pracy, były zwiastunami nieuchronnego rozwoju tej techniki. Dzięki ciągłemu doskonaleniu materiałów można w tej chwili laparoskopowo operować także jelito grube, żołądek, przepukliny rozworu przełykowego, nerki i nadnercza, trzustkę, przepukliny brzuszne oraz wykonywać operacje bariatryczne w patologicznej otyłości. To również technika znajdująca swoje zastosowanie w ginekologii i chirurgii klatki piersiowej (torakoskopia). Coraz więcej zabiegów ortopedycznych (artroskopia) jest również wykonywanych tą metodą.

Kamica pęcherzyka żółiowego

jest konsekwencją specyficznego defektu metabolicznego jako swoistej właściwości organizmu chorego. Nie udało się jak dotąd stwierdzić jaki charakter ma wspomniane zaburzenie, a zatem nie wynaleziono także skutecznego leku zabezpieczającego przed powstawaniem kamieni żółciowych. Próby ich tzw. rozpuszczania domowymi sposobami są metodami chybionymi z założenia, kończą się niejednokrotnie poważnymi powikłaniami. Powstawaniu złogów (kamieni) sprzyja zastój lub spowolniony przepływ żółci. Takie warunki panują właśnie w pęcherzyku żółciowym. Zdarza się, iż drobne złogi przedostają się z pęcherzyka do dróg żółciowych i w sposób bezobjawowy przemieszczają się do dwunastnicy, a dalej zostają wydalone z organizmu pacjenta. Czasem powodują zatkanie ujścia przewodu żółciowego wspólnego do dwunastnicy wywołując żółtaczkę mechaniczną lub zapalenie trzustki (takie właśnie powikłania towarzyszą „rozpuszczaniu” kamieni). U osób o wyjątkowych predyspozycjach do tworzenia złogów mogą one powstać w drogach żółciowych również po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Na kamicę żółciową 4 x częściej chorują kobiety. Powstawaniu kamieni sprzyja ciąża, otyłość, intensywne odchudzanie, a napady tzw. kolki żółciowej występują bardzo często po spożyciu kapusty w dowolnej postaci lub tłustych potraw. Jedyną uznaną na świecie metodą leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego jest chirurgiczne usunięcie najczęstszego miejsca powstawania złogów, jakim jest pęcherzyk żółciowy, czyli tzw. cholecystektomia.

Cholecystektomia laparaskopowa

Sądzę, że z wszystkich moich chirurgicznych umięjętności tę posiadłem najlepiej. Usunąłem tą metodą jako operator ok. 3,5 tys pęcherzyków żółciowych. Jeśli dodać do tego liczbę operacji, w których brałem udział jako asystent to wszystko układa się w relację człowieka, który wie co mówi o laparoskopii. Oczywiście to niebagatelne doświadczenie nie czyni ze mnie chirurga, który pozjadał wszystkie rozumy i ma receptę na absolutnie każdą skomplikowaną sytuację z jaką spotka się w jamie brzusznej. Najlepszym chirurgom, w najlepszych ośrodkach przytrafiają się powikłania i komplikacje. Oczywiście trudniej jest zaskoczyć tych z nas, którzy mają duże doświadczenie, niż nowicjuszy. Jeżeli jednak spotkacie Państwo lekarza, który daje Wam jakieś gwarancje lub twierdzi, że na pewno po operacji wszystko będzie dobrze, a dolegliwości znikną – macie przed sobą szarlatana lub człowieka, który nie wie co mówi. Medycyna to prawdopodobieństwa: wystąpienia powikłania lub nie, sukcesu terapeutycznego lub terapeutycznej porażki, pojawienia się nawrotu choroby. W 100% wiemy jedynie, że kiedyś przyjdzie nam wszystkim zakończyć wędrówkę przez ten ziemski padół. W wyborze metod leczenia kierujemy się zawsze sposobami uznanymi za najlepsze, czyli przynoszące statystycznie największy odsetek poprawy stanu zdrowia. Nie inaczej jest z cholecystektomią laparoskopową.

W 1987r francuski chirurg Mouret jako pierwszy użył laparoskopu do usunięcia pęcherzyka żółciowego. Początkowo metoda ta nie znajdowała powszechnego uznania. W 1989 r chirurdzy brytyjscy rozpoczęli wykonywanie cholecystektomii laparoskopowych na szerszą skalę. Tą drogą metoda ta rozprzestrzeniła się po świecie i w 1992 r została uznana za tzw. złoty standard leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego.

Przebieg zabiegu

Po insuflacji czyli „napompowaniu” jamy brzusznej dwutlenkiem węgla przez igłę Veresa wkłutą w okolicy pępka wprowadza się do brzucha 4 specjalne rurki – trokary. Przez nie wkładane są narzędzia laparoskopowe, a przez trokar w okolicy pępka optyka zakończona kamerą. Obraz z jamy brzusznej powiększony dwudziestokrotnie transmitowany jest na monitor. Po wypreparowaniu przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej obie te struktury są zamykane tytanowymi klipsami (nie są one przeciwwskazaniem do wykonania w przyszłości rezonansu magnetycznego – NMR) i przecinane między nimi. Te ciała obce pozostają w organizmie do końca życia. Będą widoczne w promieniach rtg i podczas badania USG. Jest to stan prawidłowy, a nie jak czasem myślą pacjenci przypadkowo pozostawione w jamie brzusznej nożyczki. Następnie pęcherzyk żółciowy jest odcinany diatermią elektryczną od swojego łożyska w wątrobie i wydobywany przez nieco poszerzony otwór po trokarze pępkowym, a dalej przekazany do badania histopatologicznego.

W trakcie zdobywania doświadczeń dosyć liczne początkowo przeciwwskazania do laparoskopii ulegały stopniowej redukcji. Obecnie uważa się, iż poza przeciwwskazaniem do zastosowania znieczulenia ogólnego nie ma innych przeciwwskazań bezwzględnych.

Zalety laparoskopii

W stosunku do cholecystektomii otwartej są niezaprzeczalne. Wielokrotnie mniejszy uraz operacyjny, a zatem o wiele krótszy okres rekonwalescencji i co za tym idzie możliwy szybszy powrót do pracy to cechy, które pacjenci w obecnych czasach cenią najbardziej. My chirurdzy najwyżej cenimy możliwość pomocy pacjentom ze zdecydowanie mniejszym bólem pooperacyjnym, możliwością wczesnego żywienia, a zwłaszcza możliwość wczesnego uruchamiania pacjentów po zabiegach oraz znacznie zmniejszonym ryzykiem komplikacji związanych z gojeniem rany pooperacyjnej.

Omawiana metoda jest typowym przedstawicielem tzw. chirurgii minimalnie inwazyjnej. Ma jednak pewne ograniczenia i jak każda technika zabiegowa obarczona jest pewnym odsetkiem powikłań, występujących niezmiernie rzadko (odsetek wszystkich powikłań waha się w granicach 10-15%). Do wykonania cholecystektomii laparoskopowej konieczne jest wytworzenie w jamie brzusznej tzw. odmy celem dobrego uwidocznienia pęcherzyka żółciowego. Poprzez wkłutą w okolicy pępka, specjalną igłę Veresa pompowany jest do brzucha dwutlenek węgla. Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej wspomnianą igłą, unosimy wysoko powłoki przy pomocy zapiętych na skórze opinaków. W miejscu ich przypięcia w skórze i tkance podskórnej powstają krwiaki, które w ciągu 2-3 tyg. od operacji powinny ulec resorpcji, a dolegliwości bólowe związane z obecnością krwiaków są podobne jak w przypadku „siniaków” pourazowych.

Wchłaniający się przez powierzchnię otrzewnej do krwioobiegu dwutlenek węgla działając na ośrodkowy okład nerwowy i błędnik wywołuje u połowy pacjentów wymioty po operacji. Jest to dolegliwość nieprzyjemna, jednak nie w takim stopniu jak np. w chorobie lokomocyjnej i mija o wiele szybciej. Stosowane przez nas obecnie postępowanie przeciwwymiotne okazało się zaskakująco skuteczne co dodatkowo zmniejsza omawianą niedogodność.

Obecny podczas zabiegu w jamie brzusznej dwutlenek węgla wywołuje pożądaną presję na jelita, żołądek, dwunastnicę i inne narządy. W takim samym stopniu jego działaniu podlegają również naczynia krwionośne i przewody żółciowe (to jest efekt niekorzystny, niestety nieunikniony). Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych każdy pacjent przed operacją ma zakładane na kończyny dolne pończochy przeciwżylakowe o stopniowanym ucisku. W tym celu także, jeśli nie ma przeciwwskazań podawana jest podskórnie heparyna drobnocząsteczkowa w dawce profilaktycznej. Omawianym powikłaniom sprzyja przyjmowanie środków antykoncepcyjnych. Jeśli nie istnieją przeciwwskazania należy rozważyć przerwanie ich stosowania na 2-3 m-ce przed planowaną operacją.

Wspomniany ucisk gazu na naczynia krwionośne i przewody żółciowe sprawia, iż czasem nieczynny podczas operacji przewód żółciowy dodatkowy lub drobne naczynie krwionośne ulega przeoczeniu. Jeśli uaktywni się po desuflacji, czyli usunięciu dwutlenku węgla, zespół objawów będący konsekwencją tej sytuacji zmusza chirurga do ponownej interwencji, tym razem „na otwarto” i do zaopatrzenia krwawiącego miejsca lub podkłucia przewodu żółciowego dodatkowego. Aby uniknąć podobnej sytuacji operowana okolica jest wielokrotnie, dokładnie kontrolowana, tym nie mniej sporadycznie się zdarza.

Również sporadycznie, na skutek stanu zapalnego lub nieanatomicznego, nieprawidłowego przebiegu dróg żółciowych, może dojść do ich uszkodzenia (w 0,5-2% wykonanych cholecystektomii laparoskopowych). Czasem wymaga to rekonstrukcji przewodów żółciowych.

W trakcie laparoskopii, podobnie jak podczas każdego innego zabiegu w jamie brzusznej, możliwe jest uszkodzenie znajdujących się tam narządów. Na szczęście są to sytuacje niezmiernie rzadkie. Sporadycznie również już na początku zabiegu laparoskopowego można spotkać się z sytuacją zmuszającą do zamiany metod i kontynuowania operacji „na otwarto”. Powodem tego są najczęściej liczne zrosty, twardy naciek zapalny w okolicy pęcherzyka lub trudności w identyfikacji ważnych struktur.

Wszyscy pacjenci przed operacją otrzymują dożylnie profilaktyczną dawkę antybiotyku. Pod koniec zabiegu do pępka zakładana jest przymoczka także z antybiotykiem. Mimo tych działań sporadycznie dochodzi do ropienia rany pępkowej ponieważ jest to miejsce, w którym dochodzi do bezpośredniego kontaktu podrażnionego lub wręcz zapalnie zmienionego pęcherzyka żółciowego ze skórą i tkanką podskórną. Jest to sytuacja stosunkowo niegroźna pod warunkiem, że chirurg ma szansę na wczesną interwencję.

Przed zabiegiem

Jeśli tylko mamy do czynienia z planową cholecystektomią, a więc nie z sytuacją wymagającą rozwiązania w trybie nagłym w warunkach ostrego dyżuru chirurgicznego, chory do zabiegu operacyjnego winien być optymalnie przygotowany.

Celem zminimalizowania ropnych powikłań należy, zatem:

• wyleczyć wszelkie stany zapalne skóry, jamy ustnej, układu moczowego
• wyleczyć uzębienie
• wykonać dokładną kąpiel wieczorem w przededniu i rano w dniu zabiegu najlepiej jeśli odbyłaby się przy pomocy bakteriobójczego mydła; dokładna toaleta jamy ustnej w dniu zabiegu uzupełnia przygotowanie przedoperacyjne.

Dieta po operacji

Wszyscy pacjenci operowani z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego przed opuszczeniem szpitala otrzymują listę pokarmów dozwolonych i zakazanych. Naszym zdaniem stopniowe rozszerzanie jadłospisu może rozpocząć się już 2 tyg. od operacji. Pęcherzyk żółciowy stanowi swego rodzaju magazyn żółci. Po spożyciu większej porcji jedzenia opróżnia się do dwunastnicy i ułatwia trawienie w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Pacjenci po cholecystektomii są pozbawieni tego magazynu. Żółć jednak wydzielana jest nadal, małymi porcjami. Organizm, zatem może poradzić sobie z mniejszymi ilościami pożywienia. Stąd podstawowe zalecenie dietetyczne aktualne do końca życia to jedzenie małymi porcjami, wstawanie od stołu z uczuciem lekkiego niedosytu. Można natomiast zwiększyć częstotliwość jedzenia mniejszych posiłków. Jakościowa strona jadłospisu to sprawa absolutnie indywidualna, ustalana po operacji w drodze eksperymentu, metodą prób i błędów.