Przepuklina



Co to jest przepuklina ?

Przepuklina to uwypuklenie zachyłka otrzewnej poza ścianę jamy brzusznej poprzez anatomiczne miejsce zmniejszonego oporu. Podstawowymi częściami składowymi przepukliny są: worek przepuklinowy (jest to wspomniany zachyłek otrzewnej, surowiczej błony wyściełającej ścianę jamy brzusznej), wrota przepukliny (zwykle znajdujące się na wysokości omawianego miejsca zmniejszonego oporu czyli pierścienia pachwinowego głębokiego) i zawartość, którą najczęściej są jelita, ale może nią być praktycznie każdy ruchomy narząd jamy brzusznej.

Dlaczego powstaje ?

W części przypadków przepuklin pachwinowych można mówić o tzw. przepuklinach wrodzonych. Jest to sytuacja, w której wędrujące z jamy brzusznej przez kanał pachwinowy do moszny jądro pociąga za sobą zachyłek otrzewnej. Czasem ujawnia się ona zaraz po urodzeniu, a czasem w późniejszych okresach życia, również na starość. Pojawieniu się przepukliny sprzyja zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, czyli tzw. tłoczni brzusznej. Dochodzi do tego podczas gwałtownego wysiłku fizycznego, uporczywego kaszlu, nasilonej defekacji podczas zaparć, przy kłopotach z oddawaniem moczu związanych z przerostem prostaty u mężczyzn lub w trakcie urazu np. wypadku komunikacyjnego.

W zależności od lokalizacji wrót przepuklinowych rozróżnia się przepukliny pachwinowe skośne i proste. Innym rodzajem są uwypuklające się przez kanał udowy, poniżej więzadła pachwinowego, nieco bardziej przyśrodkowo tzw. przepukliny udowe. W przeciwieństwie do pachwinowych, te ostatnie częściej występują u kobiet.

Leczenie

W świetle obecnej wiedzy jedyną metodą leczenia przepuklin okolicy pachwinowej jest zabieg chirurgiczny. Polega on na wzmocnieniu osłabionego miejsca, przez które uwypukla się przepuklina. W miarę jak poznawano mechanizm powstawania przepuklin i ich patogenezę, zmieniały się techniki ich naprawy. Początkowo stosowane plastyki przedniej ściany kanału pachwinowego zostały zastąpione przez plastykę tylnej ściany. Z chwilą pojawienia się siatek przepuklinowych techniki z ich użyciem zyskały ogromną popularność. Są to techniki beznapięciowe, czyli takie, w których chirurgiczne szycie tkanek odbywa się bez nadmiernego napięcia. Konsekwencją jest mniejszy niż w technikach napięciowych ból pooperacyjny i bardziej komfortowa rekonwalescencja. Wywołany materiałem obcym jałowy stan zapalny powoduje natomiast powstanie silnej łącznotkankowej blizny zabezpieczającej przed nawrotem przepukliny. To główne zadanie siatki przepuklinowej. Możliwa jest również naprawa przepukliny metodą laparoskopową. Dobór techniki operacyjnej powinien być jednak indywidualny. Ostateczna decyzja zapada często śródoperacyjnie.

Powikłania

Operacje przepuklin pachwinowych są zabiegami bezpiecznymi. Jak każdy zabieg chirurgiczny tak i ten obarczony jest jednak pewnym odsetkiem powikłań. Powikłania wczesne to problemy z gojeniem rany operacyjnej, w tym jej ropienie. Dlatego niesłychanie ważna jest higiena osobista. Zdarza się, że taka sytuacja wymaga ponownego zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu siatki, ponieważ materiał obcy uniemożliwia wyleczenie infekcji w ranie. Ból i krwiaki okolicy rany, czasem spływające do moszny to sytuacja dosyć częsta i normalna. Krwiaki wchłaniają się w ciągu ok. 3 tygodni od zabiegu, a ból początkowo bardziej nasilony ulega zwykle wyraźnemu osłabieniu po tygodniu od operacji. Dosyć częstym problemem, starym jak historia operowania przepuklin jest tzw. ból w pachwinie. Dolegliwość ta o charakterze nerwobólu jest niezależna od rodzaju wykonanego zabiegu. Powód jej występowania nie został dotychczas wyjaśniony. W okresie pooperacyjnym występuje częściej i jest bardziej nasilona, później ulega osłabieniu i pojawia się sporadycznie zwykle po wysiłku fizycznym lub spożyciu większego posiłku. U pojedynczych pacjentów pozostaje problemem na całe życie. Nawroty przepuklin są również niezależne od rodzaju zabiegu naprawczego. Są konsekwencją znacznego osłabienia tkanek, czasem niezdyscyplinowania pacjenta, czyli zbyt wczesnego wykonywania ciężkiego wysiłku fizycznego i występują w około 10-12% przypadków w klinikach o profilu ogólno chirurgicznym, a w około 2-6% w ośrodkach specjalistycznych. Zajmujący się przepuklinami w sposób naukowy piszą o zaburzonej syntezie kolagenu (substancji współtworzącej tkankę łączną, a więc blizny, powięzie, więzadła itp.) u pacjentów z przepuklinami. Jest to jednak na razie jedynie stwierdzenie pewnego faktu, za którym nic nie idzie. Nadal nie wynaleziono leku zabezpieczającego przed nawrotem przepukliny.

Pewnym problemem technicznym jest obecność tzw. przepukliny ześlizgowej, czyli sytuacja, w której jedną ze ścian worka przepuklinowego stanowi np. jelito grube lub pęcherz moczowy. W takiej sytuacji niemożliwe jest wycięcie worka przepuklinowego.

Wyczuwalne w linii cięcia chirurgicznego linijne zgrubienie w głębiej położonych tkankach, o ile nie towarzyszą mu inne niepokojące objawy jak np. ból, zaczerwienienie, gorączka, jest tworzącą się blizną. Jest to efekt jak najbardziej pożądany. Czasem organizująca się łącznotkankowa blizna „więzi” gałązki nerwów czuciowych wywołując nerwoból wymagający niejednokrotnie długotrwałego leczenia przeciwbólowego.

Jakiś czas po operacji występuje także uczucie obecności ciała obcego w operowanej okolicy. Jest to zjawisko jak najbardziej normalne, w miarę upływu czasu od zabiegu, zanikające.

Przed zabiegiem

Jeśli tylko mamy do czynienia nie z przepukliną uwięźniętą, a więc nie z sytuacją wymagającą rozwiązania w trybie nagłym w warunkach ostrego dyżuru chirurgicznego, zabieg operacyjny można dosyć precyzyjnie zaplanować.

Celem zminimalizowania ropnych powikłań należy, zatem:

Wysiłek po zabiegu

Pacjent po operacji przepukliny zwykle opuszcza szpital w pierwszej dobie po zabiegu.

Dłuższy spacer możliwy jest już 2-3 dni po operacji, lekki trucht 3 tyg. od zabiegu, a jazda na rowerze, tenis czy basen zwykle około 1-1,5 miesiąca od operacji.

Zakaz wykonywania ciężkich prac fizycznych powinien obowiązywać 4 - 6 miesięcy.